楝子、延胡索、青皮;腹胀者加皂角刺、大腹皮、莪术;久病入络者加乳香、没药、三棱、莪术、当归、丹参;脾虚下陷加白芷、升麻、葛根;脾肾阳虚选用附子、补骨脂、肉苁蓉、吴茱萸、肉豆蔻、干姜、乌药、小茴香。主治:反复发作之溃疡性结肠炎,症见持续性或反复发作的黏液血便,腹痛,腹泻便秘,或二者交替出现,伴有不同程度的全身症状及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。[李建平中国实验方剂学杂志,2006,12(2):6466]
(临证体会)在溃疡性结肠炎急性发作期和缓解期的治疗中,发作期以标实为主,兼有本虚,治疗以祛邪为主;缓解期以本虚为主,余邪未净,往往兼有瘀血,治疗以扶正为主,或标本兼治,通补兼施。必须以中医整体观念对本病辨证论治,同时辨病用药与辨经用药相结合。
1.审因辨证本病病情缠绵,反复发作,初起多气滞湿郁,郁而化热,湿热蕴结脾胃大肠,属实证居多,日久则因各种因素使脾胃受损,易转寒湿兼夹热邪,或久病入络夹血瘀,多为本虚标实,寒热错杂之证。临床当审因辨证,切不可一律清热利湿或一味健脾益气,当分清虚实轻重,对症下药。
2.重视外治法——灌肠本病属于局部病变,临床多配合中药保留灌肠,可以使药物直达病所,局部药物浓度高,通过药物作用使肠道黏膜得以保护,促进其修复,改善局部血供,又可避免胃酸对药物的影响,以提高疗效。
急性发作期湿热积滞等邪壅滞肠中,与肠道气血相搏结,气血凝滞,血败肉腐,壅滞成脓,内溃成疡。结肠镜下结肠黏膜表现为充血、肿胀、糜烂,形成特征性微脓肿——隐窝脓肿,进一步形成溃疡。针对局部病理改变,应给予清热化湿,解毒凉血,敛疮生肌,活血止血等药。常用药物可选:清热化湿解毒类的黄柏、黄连、苦参、大黄、黄芩等;清热解毒、敛疮生肌类的锡类散、养阴生肌散、血竭、白及粉、青黛、大黄粉、枯矾、马齿苋、珍珠粉等;活血化瘀止血类的云南白药、三七粉、白及粉、五灵脂、生蒲黄等; 酸收类的五味子、五倍子、乌梅等。
3.缓解期重视调气血本病慢性缓解期的临床表现为腹痛腹泻和里急后重明显减轻,时有少量黏液脓血便,肢冷便溏,倦怠乏力,面色萎黄,纳食不化,腹冷喜温,舌淡苔薄黄腻等。结肠镜下见黏膜充血水肿基本消失,溃疡表面无脓性分泌物,可见假息肉形成。病机关键为气血亏虚,湿热之邪未清。治疗当调气和血,通过健脾益气,养血止血,佐以清热化湿,而使上述症状消除。药用生黄芪、党参、茯苓、土炒白术、木香、炒扁豆、砂仁、白芍、黄连、黄芩、葛根等。临床辨证加减:对下利少量赤白脓血便,属湿热之邪未清除者可加用黄芩、黄连、连翘、蒲公英等清热化湿解毒之品;湿邪未净可加用苍术、薏苡仁、白蔻仁等燥湿化湿药物;小腹冷痛,腹部胀满,属气滞寒凝,可加用小茴香、乌药、炮姜、川楝子、丁香等理气散寒止痛;腹部刺痛持久不减者,属血瘀肠络,可加用川芎、赤芍、香附、丹参等行气止痛;腹泻次数较多,脱肛明显,属脾虚中气下陷,可加用升麻、柴胡等升阳举陷;腰膝酸软,头晕目眩者属阴血亏虚,可加用生地黄、白芍、当归炭、杜仲、川断等补肾养血。
4.关于黄连的运用黄连苦寒,苦能燥湿,寒能胜热,被公认为治痢要药,溃疡性结肠炎亦常用之。临床应重视用量与配伍,用量:急性发作时,每日量可多,缓解后渐减量,巩固期再减,并逐渐减少用药天数,避免一成不变,持续日久,产生耐药性,亦可避免苦寒过度的弊病,同时应注意地区之差异、体质之差异,用量亦非一成不变。配伍:舌有黄腻之苔,湿热并重,黄连配厚朴;白多黄少之苔,黄连配加炒苍术、炒陈皮;缓解而大便无血,次多而溏者,黄连配补骨脂,本病一般以湿热为多,但持久大便异常,脾虚及肾,本虚标实。两药配用,一寒一湿,使下利止而不致恋邪,坚阴而不致过温。